En remplissant ce formulaire, je déclare avoir lu et approuvé les statuts de l’association [1] et vouloir adhérer à l’association Noyau d’Aide à la Transmission, l’Installation et l’Utilisation des logiciels Libres sur l’Estuaire (n@utile).

Nom _____________________________________________________
Prénom __________________________________________________
Genre [ ] Femme - [ ] Homme
Adresse postale
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
e-mail _________________________________________________
Téléphone*_____________________________________________
Téléphone mobile*_______________________________________
Autres renseignements utiles* (profession, centres d’intérets...)
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

[ ] Je ne souhaite pas m’inscrire sur la liste de diffusion interne membres@ml.nautile.org avec mon adresse mail donnée plus haut.

Je joins à ce formulaire des frais de participation à l’association de ______€ par [ ] chèque - [ ] espèces - [ ] autre (préciser : ________________). [2]
Date, lieu et signature :

Une fois rempli, confiez ce formulaire accompagné du paiement des frais de participations au trésorier du n@utile, ou à défaut expédiez-le par courrier à l’adresse suivante :

Association n@utile
c/o Lucien Mornet
44 route du Point du Jour
44600 Saint-Nazaire

* les téléphones sont facultatifs, mais le reste est obligatoire